Treść archwialna
-
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.
- Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i posiada własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty:
-
Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia.
- Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i zgłoszona jest do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia jako członek rodziny, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty:
-
- Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia osoby, która dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny;
- Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ jako członka rodziny, oraz
- Legitymacja szkolna lub studencka - w przypadku uczniów i studentów.
- Jeśli osoba wnioskująca jest uczniem uczącym się w szkole w innym państwie członkowskim lub studentem udającym się do innego państwa członkowskiego w celu odbycia tam studiów, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, powinna dołączyć następujące dokumenty:
-
Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ;
- W przypadku osób, zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny – dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ osoby, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny;
- Zaświadczenie lub legitymacja szkolna, ważne na dany rok szkolny ze szkoły znajdującej się na terenie innego państwa członkowskiego bądź zaświadczenie z uczelni w państwie pobytu lub zaświadczenie z polskiej uczelni, które powinno zawierać następujące informacje:
- Imię i nazwisko studenta;
- Informację o oddelegowaniu na studia do innego państwa członkowskiego (jeśli wyjazd jest organizowany przez polską uczelnię) bądź informację, że dana osoba została przyjęta na studia na uczelnię w innym państwie członkowskim;
- Okres na jaki student zostaje oddelegowany na studia na uczelni w innym państwie członkowskim, bądź terminy trwania semestrów (lub roku akademickiego).
- W przypadku pracowników oddelegowanych do pracy na terenie innego państwa członkowskiego Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest na podstawie formularza E 101 lub E 102, wydanego przez ZUS. Członkowie rodziny towarzyszący pracownikowi oddelegowanemu, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, powinni dołączyć:
-
- Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
- Jeśli osoba wnioskująca jest osobą bezrobotną, udającą się do innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania pracy Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest na podstawie formularza E 303, wydanego przez Urząd Pracy. Członkowie rodziny towarzyszący osobie bezrobotnej, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinni dołączyć:
-
- Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
- W przypadku pracowników transportu międzynarodowego, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinny być dołączone następujące dokumenty:
-
- Dokument potwierdzający zatrudnienie w charakterze pracownika transportu międzynarodowego;
- Oświadczenie pracodawcy, w którym zobowiązuje się on do zwrotu EKUZ wydanych dla zatrudnionych pracowników oraz towarzyszących im członków rodziny, w przypadku, gdy z pracownikami tymi dana firma rozwiąże stosunek pracy, bądź zostaną im udzielone bezpłatne urlopy powyżej 30 dni;
- Dokumentu potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ;
- W przypadku członków rodziny dodatkowo - dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
- DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:
Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, który osoba zainteresowana powinna dołączyć do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego może być:
Dla ubezpieczonego:
- Dokument potwierdzający opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:
- aktualne dokumenty zawierające zestawienie należnych składek zdrowotnych: ZUS RMUA, ZUS RZA, ZUS RCA – w odniesieniu do pracowników i członków ich rodzin;
- dowód wpłaty w przypadku składki na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzanej przez rolników do KRUS;
- dowód wpłaty w przypadku osób ubezpieczonych prowadzących działalność na własny rachunek;
- odcinek renty lub emerytury;
- dowód wpłaty składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.
lub
- Dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, oprócz dokumentu potwierdzającego opłacenie składki, który pośrednio wskazuje na podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu, np.:
-
legitymacja rencisty, emeryta, legitymacja ubezpieczeniowa, zaświadczenie o pobieraniu zasiłku przedemerytalnego;
- zaświadczenie wystawione przez płatnika składek o zgłoszeniu osoby do ubezpieczenia zdrowotnego;
- zaświadczenie wystawione przez Urząd Pracy, potwierdzają zgłoszenie i odprowadzanie składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku bezrobotnych niepodlegających ubezpieczeniu z innego tytułu.
W przypadku osób zgłoszonych do ubezpieczenia w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest także zaświadczenie wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
W przypadku emerytów/rencistów wojskowych dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest legitymacja.
Dla członków rodziny:
- Dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń osoby ubezpieczonej, która zgłosiła do ubezpieczenia członka rodziny;
- Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny (ZUS ZCNA, ZUS ZCZA).
- Punkty składania wniosków o wydanie EKUZ:
Mazowiecki OW NFZ
ul. Chałubińskiego 8
00-613 Warszawa
tel. (22) 582-84-33
faks. (22) 582-84-17
Delegatura Mazowieckiego OW NFZ w Ciechanowie
ul. 17 Stycznia 7
06-400 Ciechanów
tel. (23) 672-35-85; (23) 672-30-61
faks. (23) 672-42-12
Delegatura Mazowieckiego OW NFZ w Ostrołęce
07-410 Ostrołęka
ul. Kościuszki 45
tel. (29) 764-62-02; (29) 764-62-07
faks. (29) 764-62-07
Delegatura Mazowieckiego OW NFZ w Płocku
ul. Padlewskiego 18 c
09-402 Płock
tel. (24) 269-18-43; (24) 269-18-42; (24) 269-18 44
faks. (24) 269-18-42
Delegatura Mazowieckiego OW NFZ w Radomiu
ul. Piastowska 4
26-617 Radom
tel. (48) 369-84-70
faks. (48) 369-84-75
Delegatura Mazowieckiego OW NFZ w Siedlcach
ul. Piłsudskiego 4
08-110 Siedlce
tel. (25) 644-83-78; (25) 644-83-18
faks (25) 644-84-25
-
Wniosek o wydanie EKUZ
Warszawa, 18 lipca 2008 roku
|