• Warszawie ;


• Radomiu;


• Ostrołęce;


• Ciechanowie;


• Siedlcach;


• Płocku.

1. w przypadku pracownika:
   
   • aktualne zestawienie składek na ubezpieczenie zdrowotne wydane przez pracodawcę (raport ZUS RMUA);
   • potwierdzenie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (druk ZUS ZUA) /dotyczy wyłącznie osób nowozatrudnionych, którym od momentu zatrudnienia nie upłynął pełen okres rozliczeniowy uprawniający pracodawcę do wydania raportu ZUS RMUA/;
   • aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę potwierdzające zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego pracownika, odprowadzanie należnych składek oraz nie przebywanie przez pracownika na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni;
   • aktualnie podstemplowana przez pracodawcę legitymacja ubezpieczeniowa /dotyczy wyłącznie legitymacji wydanych w okresie pomiędzy 1 stycznia 1999 r. a 31 grudnia 2009 r./.


2. w przypadku osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
   
   • potwierdzenie przelewu do ZUS aktualnie wymaganej składki na ubezpieczenie zdrowotne /niezbędne jest wykazanie danych osoby lub osób, za które odprowadzona jest składka/.


3. w przypadku osoby ubezpieczonej w KRUS:
   
   • aktualne zaświadczenie wydane przez KRUS potwierdzające zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z informacją o ostatniej, odprowadzonej składce na ubezpieczenie zdrowotne.


4. w przypadku osoby bezrobotnej:
   
   • aktualne zaświadczenie wydane przez Urząd Pracy potwierdzające zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego bezrobotnego (oraz ewentualnie jego członków rodziny).


5. w przypadku emeryta lub rencisty:
   
   • legitymacja emeryta lub rencisty zawierająca informacje o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
   • decyzja o przyznaniu emerytury lub renty /w przypadku gdy od momentu przyznania świadczenia zakład emerytalno-rentowy nie wydał legitymacji/.


6. w przypadku studentów zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię:
   
   • aktualne zestawienie składki na ubezpieczenie zdrowotne opłaconej przez Uczelnię za studenta (raport ZUS RMUA);
   • potwierdzenie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (druk ZUS ZZA) /dotyczy wyłącznie studentów zgłoszonych do ubezpieczenia przez Uczelnię, którym od momentu zgłoszenia nie upłynął pełny okres rozliczeniowy umożliwiający wydanie raportu ZUS RMUA/ osób nowozatrudnionych, którym od momentu zatrudnienia nie upłynął pełen okres rozliczeniowy uprawniający pracodawcę do wydania raportu ZUS RMUA/;


7. w przypadku osób ubezpieczonych dobrowolnie:
   
   • dowód wpłaty ostatniej, wymaganej składki na ubezpieczenie zdrowotne wynikającej z tytułu zawartej umowy z NFZ.


8. w przypadku osób posiadających prawo do świadczeń wynikające z przepisów o koordynacji:
   
   • w przypadku osób ubezpieczonych w państwach ETFA wymagane jest okazanie ważnego poświadczenia formularza E109 lub E121 wydanego przez NFZ /w przypadku członków rodziny osoby ubezpieczonej w państwach EFTA wymagane jest dodatkowo okazanie dokumentu poświadczającego status członka rodziny/.


9. w przypadku osoby zgłoszonej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny:
   
   • dokument potwierdzający zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego przez aktualny podmiot odpowiedzialny za odprowadzanie składek za głównego ubezpieczonego (w przypadku osób ubezpieczonych w ZUS będzie to druk ZUS ZCNA /d. ZUS ZCZA/, w pozostałych przypadkach zaświadczenie wydane przez płatnika składek tj. Zakład Emerytalno-Rentowy, Urząd Pracy lub KRUS);
   • dokument tożsamości osoby potwierdzający status członka rodziny ubezpieczonego /w przypadku członków rodziny będących dziećmi własnymi lub przysposobionymi ubezpieczonego, w wieku pomiędzy 18 a 26 rokiem życia wymagane jest okazanie dokumentu potwierdzającego ich dalsze kształcenie – nie dotyczy to dzieci o znacznym stopniu niepełnosprawności/;
   • aktualny dokument potwierdzający prawo do świadczeń głównego ubezpieczonego.

Warszawa, 10 maja 2010 roku