Do wniosku należy załączyć opinię lekarza wnioskującego w zakresie zakwalifikowania wnioskowanego leczenia do właściwego koszyka świadczeń gwarantowanych. Należy też wskazać pozycję wnioskowanego świadczenia w odpowiednich rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych dotyczących zakresu wnioskowanego leczenia.