logo Mazowiecki OW NFZ bliżej pacjenta
Strona główna

Drukuj stronę

Zasady obowiązujące przy realizacji świadczeń zdrowotnych w lecznictwie szpitalnym

Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym oraz sprawozdaniem z wykonania umowy. Raport i sprawozdanie należy przekazywać w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział NFZ (WARUNKI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Załącznik nr 2 do umowy, § 28)

Świadczeniodawca zobowiązany jest do przestrzegania następujących zasad:
  1. W przypadku wykonania więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu ubezpieczonego należy wykazywać tylko jedno świadczenie w zakresie, na jaki została zawarta umowa. Nie podlegają łączeniu świadczenia występujące w katalogu świadczeń szpitalnych zawarte w różnych jego zakresach ( specjalnościach). Dopuszczalne jest łączenie świadczeń szpitalnych wyłącznie ze świadczeniami opisanymi w katalogach: świadczeń odrębnie kontraktowanych, świadczeń onkologicznych - chemioterapia, programów terapeutycznych onkologicznych i nieonkologicznych tylko w przypadku, gdy świadczeniodawca zawarł z NFZ odrębną umowę na te świadczenia.

  2. Można łączyć ze sobą świadczenia jeśli kolumna „uwagi” zawiera zapis „można sumować” lub „podstawa do sumowania” lub „sumuje się” oraz zdarzenia, do których doszło w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu:
    • Cukrzyca – niewyrównanie cukrzycy związane z chorobą będącą powodem hospitalizacji
    • Powikłania krwotoczne (w tym DIC) niebędące powodem przyjęcia podstawowego do hospitalizacji, a wymagające dodatkowych procedur diagnostycznych i leczniczych z wyłączeniem przetoczeń
    • Niewydolność serca niebędąca powodem przyjęcia podstawowego do hospitalizacji wymagające dodatkowych procedur diagnostycznych i leczniczych
    • Ciężkie zakażenia bakteryjne niebędące powodem przyjęcia podstawowego do hospitalizacji wymagające dodatkowych procedur diagnostycznych i leczniczych
    • Udar mózgu niebędący podstawowym powodem przyjęcia do hospitalizacji wymagających dodatkowych procedur diagnostycznych i leczniczych
  3. Nie dopuszcza się łączenia świadczeń szpitalnych ze świadczeniami z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Czyli, w przypadku skierowania pacjenta z poradni na leczenie szpitalne, a ta rozpoczyna się w dniu udzielenia w/w porady ambulatoryjnej, porada ta traktowana jest jako kwalifikacja do leczenia szpitalnego, która ujęta została jako część kosztowa hospitalizacji. W analogiczny sposób traktowana jest porada w szpitalnej izbie przyjęć i pobyt pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym. W celach statystycznych do raportu należy wpisywać wyłącznie te porady i pobyty, które nie zakończyły się hospitalizacją pacjenta w danym dniu.

  4. W przypadku, gdy wykonano kilka świadczeń zabiegowych z jednego dojścia operacyjnego, wykazuje się tylko jedno świadczenie.

  5. Świadczenia związane z urazami wielomiejscowymi należy sumować i obliczać zgodnie z zasadą określoną w procedurze o kodzie 5.06.00.0001380 w katalogu świadczeń szpitalnych tj. w przypadku gdy pacjent doznał urazów wielu okolic ciała wykazuje się odpowiadającą pierwszemu urazowi procedurę ( zawartą w katalogu) a w kolumnie ilość wykonanych usług należy wpisać 1, następnie należy wykazać drugą procedurę odpowiadającą urazowi a kolumnie ilość wykonanych usług wpisać 0,6, w przypadku trzeciego urazu postępujemy analogicznie jak poprzednio i w kolumnie ilość wykonanych usług wpisujemy 0,3, w przypadku czwartego urazu w przedmiotowej kolumnie wpisujemy wartość 0,1.

  6. Finansowanie świadczeń wykonywanych w OIT następuje na zasadach określonych w katalogach świadczeń, zawartych w materiałach informacyjnych, z uwzględnieniem skali TISS. W dokumentacji oddziałów OIT należy prowadzić kartę TISS - 28 dla każdej doby pobytu ubezpieczonego, którą należy archiwizować w historii choroby ubezpieczonego. Pacjenci hospitalizowani w OIT wykazywani są do rozliczenia z tego oddziału wyłącznie w przypadku spełnienia kryteriów skali TISS w ramach niżej wymienionych procedur:

    • LECZENIE W OIT PACJENTÓW KWALIFIKOWANYCH WG SKALI TISS 28 I PED. TISS 28 - OD 25 DO 35 PKT W SKALI TISS (ZA OSOBODZIEŃ) - TYLKO W OIT
    • LECZENIE W OIT PACJENTÓW KWALIFIKOWANYCH WG SKALI TISS 28 I PED. TISS 28 - OD 36 PKT (ZA OSOBODZIEŃ) - TYLKO W OIT
    W związku z tym, że skala TISS zawiera wszystkie procedury i czynności wykonywane w trakcie pobytu pacjenta w oddziale OIT, powyższych procedur nie sumuje się z innymi. Jednocześnie informujemy, że pobyt pacjenta w OIT ( w przypadku spełnieni a kryterium TISS) nie stanowi kosztu hospitalizacji pacjenta w innym oddziale szpitalnym ( finansowany jest niezależnie od pobytu pacjenta w innym oddziale szpitalnym).

  7. Koszt świadczenia obejmuje koszt wyrobów medycznych niezbędnych w celu zrealizowania procedury medycznej. Wyjątkiem są przypadki odrębnie określone w katalogu szpitalnym np. w przypadku procedur z zakresu ortopedii niektóre procedury zawierają zapis „ bez kosztu endoprotezy”, wówczas na wniosek świadczeniodawcy, który planuje wykonanie takiego świadczenia, Oddział Wojewódzki NFZ określa sposób jego finansowania.

  8. Koszt świadczenia obejmuje koszt świadczenia anestezjologicznego, świadczenia te są wykazywane wyłącznie do celów sprawozdawczych. Ze względu na fakt, że określona została waga punktowa dla poszczególnych znieczuleń i program informatyczny zlicza wartość punktową i kosztową tych świadczeń, kwotę rachunku należy pomniejszyć o wartości naliczane w raporcie statystycznym dla tych znieczuleń.
    W przypadku realizacji świadczeń w trybie opisanym w katalogu, świadczenia anestezjologiczne podlegają sumowaniu z wykonaną procedurą zabiegową. Znieczulenia te wykazywane mogą być do zapłaty w zakresie Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz w tym zakresie zawartym w umowie, w ramach, którego zrealizowana została procedura zabiegowa.

  9. W przypadku, gdy wystąpiła konieczność ponownego przyjęcia pacjenta na hospitalizację z tym samym rozpoznaniem medycznym przed upływem 14 dni od ostatniej hospitalizacji świadczenie to traktowane jest jako kontynuacja poprzedniego i nie podlega dodatkowemu finansowaniu. Wyjątkiem jest tu świadczenie związane z zastosowaniem chemioterapii.

  10. W przypadku, gdy wartość wykonanych przez Świadczeniodawcę świadczeń, w zakresie świadczeń nielimitowanych tj.

    • PUNKT ROZLICZENIOWY W ODDZIALE POŁOŻNICZYM - PROCEDURY NIELIMITOWANE
    • PUNKT ROZLICZENIOWY W ODDZIALE NEONATOLOGII - HOSPITALIZACJA
    przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy ustaloną dla tych świadczeń, strony umowy, na wniosek Świadczeniodawcy - składany nie częściej, niż raz na koniec kwartału kalendarzowego – zwiększą odpowiednio:
    • liczbę punktów rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania dla świadczeń
    • kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy.
    Ustalenia, te wprowadzane są w drodze zmiany umowy. Wypłata należności następuje zgodnie z aneksem, po jego podpisaniu przez Świadczeniodawcę.

  11. Świadczeniodawca, u którego zakontraktowano świadczenia z zakresu specjalności medycznej określonej w katalogu świadczeń szpitalnych - hospitalizacja, może realizować świadczenia we wszystkich trybach określonych dla danej procedury medycznej (przypadki, kiedy katalog dopuszcza realizację procedury w trybie stacjonarnym, jednodniowym, ambulatoryjnym), zapewniając pacjentowi warunki realizacji tych świadczeń opisane w szczegółowych materiałach informacyjnych.

  12. W przypadku, kiedy świadczeniodawca planuje realizację procedury medycznej, która opisana została w katalogu w danej specjalności medycznej i oznaczona jako ośrodek referencyjny, przypominamy, że ośrodek referencyjny jest to komórka organizacyjna ZOZ-u mająca zgodę konsultanta krajowego/regionalnego w danej specjalności na realizację tego świadczenia medycznego. Po uzyskaniu, ww opisanej opinii świadczeniodawca występuje z odpowiednim wnioskiem do MOW NFZ o zgodę na możliwość realizowania tej procedury oraz o podjęcie decyzji, co do sposobu jej finansowania.

  13. W przypadku, kiedy świadczeniodawca planuje wykonanie procedury medycznej, która wykracza poza zakres (specjalność) umowy zawartej z NFZ powinien uzyskać zgodę Oddziału Wojewódzkiego NFZ, podejmowaną na podstawie przedstawionej przez świadczeniodawcę pozytywnej opinii konsultanta w danej dziedzinie.

  14. Świadczenia opisane w katalogu-radioterapia nie podlegają łączeniu z innymi świadczeniami. Waga punktowa tej procedury obejmuje cały proces leczenia.



Warszawa 26.04.2005r.

 

 


 
 
© Narodowy Fundusz Zdrowia 2008
Narodowy Fundusz Zdrowia