logo Mazowiecki OW NFZ bliżej pacjenta
Strona główna

Drukuj stronę

ZASADY WYSTAWIANIA SKIEROWAŃ NA LECZENIE UZDROWISKOWE ORAZ POTWIERDZANIA TYCH SKIEROWAŃ PRZEZ MAZOWIECKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

  1. Zasady ogólne.
  2. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe.
  3. Ocena zasadności skierowań.
  4. Potwierdzanie skierowań.
  5. Zasady odpłatności.
  6. Zwrot otrzymanego skierowania na lecznictwo uzdrowiskowe.

Zasady ogólne

  1. Leczenie uzdrowiskowe jest leczeniem uzupełniającym. Nie jest bezwzględnie wskazanym postępowaniem medycznym mającym na celu ratowanie życia lub zdrowia, które musi się odbyć w trybie pilnym.
  2. Ubezpieczony ubiegający się o leczenie uzdrowiskowe za pośrednictwem Oddziału Funduszu powinien wyrazić zgodę na udostępnienie i przesyłanie swoich danych osobowych w zakresie ustalonym przez Ministra Zdrowia. W tym celu na formularzu skierowania jest umieszczona odpowiednia adnotacja wymagająca podpisu ubezpieczonego.
  3. W wypadku braku zgody ubezpieczonego na udostępnienie danych osobowych dla wpisania w system informatyczny Oddziału Funduszu, skierowanie jest zwracane lekarzowi wystawiającemu skierowanie bez możliwości zrealizowania.
  4. Oddział Funduszu wyraża gotowość finansowania pobytu ubezpieczonego kierowanego na leczenie uzdrowiskowe natomiast nie zajmuje się weryfikacją stanu zdrowotnego ubezpieczonych kierowanych na leczenie uzdrowiskowe.
  5. Warunkiem sfinansowania leczenia uzdrowiskowego jest aktualne i udokumentowane ubezpieczenie w NFZ.
  6. Przy kierowaniu ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe należy brać pod uwagę: chorobę podstawową, choroby współistniejące, okres choroby, stan wydolności poszczególnych narządów, stopień zdolności do samodzielności i samoobsługi. Przy kierowaniu osób w wieku podeszłym i starczym należy brać pod uwagę wiek biologiczny a nie tylko wiek kalendarzowy.
  7. Oddział Funduszu nie posiada możliwości gwarantowania ubezpieczonemu prawa wyboru miejsca i terminu leczenia uzdrowiskowego.. Nie istnieje również możliwość zapewnienia w każdym przypadku wysłania obojga małżonków w jednym terminie i do jednego uzdrowiska.
  8. Oddział Funduszu w ramach posiadanego planu miejsc wynikającego z zawartych umów zabezpiecza następujące rodzaje leczenia uzdrowiskowego:
    1. Turnusy 21 dniowe dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym.
    2. Turnusy 21 dniowe dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym.
    3. Turnusy 27 dniowe dla dzieci w szpitalu uzdrowiskowym.
    4. Turnusy 21 dniowe dla dziecka pod nadzorem opiekuna w sanatorium uzdrowiskowym.
    5. Turnusy 21 dniowe dla młodzieży 16 – 18 lat.
    6. 14 lub 21 dniowe leczenie uzdrowiskowe ambulatoryjne.

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe

  1. Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie musi być wystawione na obowiązującym formularzu (wzór uproszczonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe w załączeniu Zał. Nr 1).
  2. Do wystawiania skierowań na leczenie uzdrowiskowe dla dorosłych i dla dzieci uprawnieni są wyłącznie lekarze ubezpieczenia zdrowotnego:
    • Dzieci w wieku od 3 do 16 lat kierowane są do szpitali uzdrowiskowych. W trakcie pobytu dzieci mają zapewnione zajęcia w grupach przedszkolnych oraz naukę w zakresie szkoły podstawowej oraz gimnazjum.
    • Dzieci w wieku od 3 do 7 lat mogą być kierowane do sanatorium uzdrowiskowego pod nadzorem opiekuna ( matka, ojciec opiekun prawny lub osoba upoważniona przez rodziców ). W każdym przypadku opiekun ponosi pełne koszty związane z pobytem.
    • Dzieci uczące się w szkole podstawowej lub gimnazjum kierowane są do szpitali uzdrowiskowych w ciągu całego roku kalendarzowego.
    • Młodzież uczęszczająca do szkół ponad gimnazjalnych kierowana jest na specjalne turnusy dla młodzieży w okresie wakacji letnich.
  3. Przy kierowaniu ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe należy brać pod uwagę:
    • chorobę podstawową
    • choroby współistniejące
    • okres choroby
    • stan wydolności ogólnej
    • stan wydolności poszczególnych narządów
    • stan zdolności do samodzielności i samoobsługi
    • wiek kalendarzowy oraz wiek biologiczny
  4. Lekarz kierujący na leczenie uzdrowiskowe powinien posiadać znajomość wskazań i przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego a w szczególności znajomość bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego. (Informacja w tym zakresie znajduje się na naszej stronie internetowej). Zał. nr 2
  5. Warunkiem przyjęcia skierowania jest prawidłowo, dokładnie i czytelnie wypełnione skierowanie, które powinno obrazować między innymi: aktualny stan zdrowia, dotychczasowy przebieg leczenia i uzyskane wyniki, ustalone i jednoznacznie określone rozpoznanie w zakresie schorzenia podstawowego będącego podstawą wystawienia skierowania z podaniem symbolu ICD-10, podanie schorzeń współistniejących a w szczególności ujawnienia w skierowaniu również współistnienia takich chorób jak: padaczka, choroby psychiczne, zakaźne, nowotworowe itp., uzasadnienie konieczności leczenia uzdrowiskowego,
  6. O dołączeniu i aktualności wyników badań dodatkowych decyduje lekarz wystawiający skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. Wyniki badań dodatkowych są własnością ubezpieczonego i muszą pozostawać w stałej dyspozycji ubezpieczonego. Natomiast wyniki badań dodatkowych niezbędne do oceny i potwierdzenia skierowania powinny być odnotowane na formularzu skierowania. Dołączenie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego może mieć istotne znaczenie przy kwalifikowaniu ubezpieczonego na leczenie w szpitalu uzdrowiskowym. Natomiast każdy ubezpieczony udający się na leczenie uzdrowiskowe powinien posiadać wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych, opinii lekarzy specjalistów lub karty wypisowe z leczenia szpitalnego mających związek ze skierowaniem na leczenie uzdrowiskowe.
  7. Skierowanie na kolejne leczenie uzdrowiskowe może być złożone do oddziału NFZ nie wcześniej niż po upływie 18 miesięcy od dnia zakończenia poprzedniego leczenia. Nie dotyczy to skierowań wystawionych dla ubezpieczonych będących bezpośrednio po leczeniu szpitalnym, szczególnych przypadków medycznie uzasadnionych oraz skierowań dla dzieci i młodzieży ( 16 – 18 roku życia ), które mogą być składane po upływie 12 miesięcy od zakończenia poprzedniego leczenia uzdrowiskowego.
  8. Skierowanie powinno być przesłane drogą pocztową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczonego nie później niż 30 dni od daty wystawienia na adres:
    Mazowiecki Oddział Wojewódzki
    Narodowego Funduszu Zdrowia
    02-390 Warszawa ul Grójecka 186
    
  9. Okres ważności skierowania na leczenie uzdrowiskowe od chwili jego wystawienia jest zależny od rodzaju leczenia uzdrowiskowego i wynosi:
    do sanatorium uzdrowiskowego            12 miesięcy
    do szpitala uzdrowiskowego               3 miesiące
    
    W każdym przypadku skierowanie powinno być przesłane lub doręczone w terminie do 30 dni od daty wystawienia.

Ocena zasadności skierowań

  1. Przy ocenie zasadności i potwierdzaniu skierowań obowiązuje reguła: „ Właściwy chory, we właściwym czasie do właściwego uzdrowiska”.
  2. Ocenę zasadności skierowania dokonuje w ramach Funduszu– lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej.
  3. Lekarz oceniający, do ustalenia rodzaju i zakresu leczenia uzdrowiskowego może zażądać od lekarza kierującego dostarczenia w wyznaczonym terminie uzupełnienia dokumentacji medycznej, jej aktualizacji lub przeprowadzenia dodatkowych badań, konsultacji lub opinii specjalistycznych.
  4. Ocena zasadności skierowania w przypadku kwalifikacji pozytywnej obejmuje:
    • określenie właściwego uzdrowiska, grupy uzdrowisk lub wskazanie konkretnego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego,
    • określenie rodzaju leczenia uzdrowiskowego,
    • pilności odbycia kuracji,
  5. W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań lub braku wskazań do leczenia uzdrowiskowego, lekarz oceniający pisemnie uzasadnia swoją decyzję i przesyła informacje do lekarza kierującego oraz ubezpieczonego.

Potwierdzanie skierowań

  1. Wszystkie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wymagają potwierdzenia przez Oddział Wojewódzki NFZ.
  2. Na podstawie zawartych w danym roku umów ustala się kwartalny plan miejsc dla poszczególnych rodzajów lecznictwa uzdrowiskowego.
  3. Skierowanie z pozytywną kwalifikacją mieszczące się w planie posiadanych miejsc w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego potwierdza się poprzez wskazanie:
    • uzdrowiska,
    • rodzaju leczenia uzdrowiskowego,
    • wskazania konkretnego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego,
    • określenie szczegółowego terminu leczenia uzdrowiskowego,
  4. Potwierdzone skierowanie przesyłane jest na adres ubezpieczonego w terminie 30 – 60 dni przed datą rozpoczęcia leczenia uzdrowiskowego. Nie może być doręczone ubezpieczonemu później niż 14 dni przed datą rozpoczęcia leczenia uzdrowiskowego.
  5. Skierowania nie potwierdzone z powodu braku wskazań, występujących przeciwwskazań lub wyczerpania miejsc w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego zwracane są lekarzowi który wystawił skierowanie.
  6. Każdy ubezpieczony jest powiadamiany o przyczynie nie potwierdzenia skierowania.
  7. Dla ubezpieczonych, których skierowania nie uzyskały potwierdzenia z powodu wyczerpania miejsc w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego prowadzi się oddzielną listę oczekujących.
  8. Ubezpieczeni mają prawo do informacji o swojej kolejności na liście oczekujących.
  9. Skierowanie wystawione ubezpieczonemu, który znajduje się na liście o której mowa, jest potwierdzane w pierwszej kolejności.

Zasady odpłatności

  1. Ubezpieczony ponosi koszty:
    • przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego,
    • częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatoriach uzdrowiskowych, wg obowiązujących stawek określonych w Rozporządzeniu Min. Zdr. I Op. Społ. Z dnia 30 grudnia 1998 r, ( Dz. U. Nr 166 poz. 1263 ) z późniejszymi zmianami Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 marca 2001 r. ( Dz. U. Nr 166 poz. 1263 ). ( Zał. Nr 2 )
  2. Nieodpłatny jest pobyt w szpitalu uzdrowiskowym.
  3. Dzieci pozostające na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego opłacającego składkę, dzieci uprawnione do renty rodzinnej oraz osoby wymienione w art. 7 pkt. 21 oraz 21 lit. a ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie ponoszą kosztów częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w prewentorium i sanatorium uzdrowiskowym.
  4. Ubezpieczony może być zobowiązany do uiszczenia dodatkowych opłat w zależności od przepisów lokalnych obowiązujących w miejscu położenia zakładu lecznictwa uzdrowiskowego np. opłat klimatycznych.
  5. Opłaty związane z ubezpieczeniem od nieszczęśliwych wypadków nie są obowiązkowe.
  6. Leczenie sanatoryjne dla dzieci od 3 do 6 lat pod opieką rodzica lub opiekuna jest bezpłatne tylko dla dziecka. Rodzic lub opiekun pokrywa pełny koszt pobytu.
  7. Opiekunowie niepełnosprawnych, towarzyszący ubezpieczonemu w trakcie leczenia uzdrowiskowego pokrywają we własnym zakresie wszelkie koszty pobytu w uzdrowisku oraz podróży.
  8. Ubezpieczonemu nie przysługują świadczenia zdrowotne w szpitalach i sanatoriach uzdrowiskowych nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe ( ustawa z dnia 6 lutego 1997 r o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym art. 31a ust 1 pkt. 3 ).

Zwrot otrzymanego skierowania na leczenie uzdrowiskowe

  1. Ubezpieczony może zwrócić przyznane skierowanie, ale powinien to zrobić jak najszybciej.
  2. Każdy zwrot powinien być pisemnie uzasadniony i udokumentowany.
  3. Oddział Funduszu ocenia czy zwrot jest uzasadniony czy też nieuzasadniony. Przyjmuje się następujące sytuacje pozwalające uznać zwrot skierowania za uzasadniony:
    • wypadki losowe,
    • nagła obłożna choroba ubezpieczonego,
    • konieczność opieki nad obłożnie chorym członkiem rodziny,
    • brak możliwości uzyskania urlopu,
  4. W przypadku zwrotu skierowania uznanego za uzasadniony, lekarz ubezpieczonego może wystawić ponownie skierowanie w dowolnym czasie. W przypadku zwrotu uznanego za nieuzasadniony skierowanie może być przyjęte nie wcześniej jak po 6-ciu miesiącach od daty zwrotu.
  5. Za nieuzasadniony zwrot skierowania może być uznane żądanie ubezpieczonego zmiany terminu, miejsca lub rodzaju leczenia uzdrowiskowego.
  6. W przypadku dyscyplinarnego wydalenia z zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, o ponowne skierowanie można ubiegać się po 36 miesiącach od daty wydalenia.

Załączniki:

  1. Wzór formularza „ Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe”
  2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 marca 2001 r. w sprawie wysokości częściowej odpłatności ubezpieczonego za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym.
  3. Przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego.

Podstawa prawna:

  1. Art. 47; Art. 69 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku
  2. Przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego.

 

 


 
 
© Narodowy Fundusz Zdrowia 2008
Narodowy Fundusz Zdrowia