Pieczątka Świadczeniodawcy

miejscowość, data

Wniosek 
o uznanie zakwestionowanych świadczeń w wyniku weryfikacji raportów statystycznych

1.	Numer pierwotny umowy:
	
2.	Nr raportu statystycznego ZPX z zakwestionowanymi świadczeniami:
…………………………………………………………………………………………
3.	Okres, którego dotyczy wniosek:
	
4.	Nazwa problemu walidacji (nazwa błędu):
	
5.	Wykaz świadczeniobiorców, których dotyczy problem walidacji:
Lp.	Nr porządkowy 
z raportu statystycznego	PESEL pacjenta	Kod zaopatrzenia	Przyczyna złożenia wniosku	Dokonana zmiana, powinno być	
1	 Nr pozycji wg świadczeniodawcy, np. nr 1	00000000000	P.101	Np. błędna data wydania zaopatrzenia	Prawidłowa data wydania	
2	 					
…	 					

	
podpis Świadczeniodawcy