Nr ewid.:								........................................
                                                                                                           (miejscowość i data) 

Administrator Danych Osobowych
Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
ul. Chałubińskiego 8
00-613 Warszawa
Wnioskodawca:
…………………………
Imię i nazwisko

PESEL/dana identyfikująca

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie 
(ul. Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa) moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w zakresie:
numer telefonu	
									
 lub / i*
 adresu e-mail 

a także przetwarzanie ich w systemach teleinformatycznych Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ celem informowania za pośrednictwem poczty elektronicznej/telefonicznej - SMS o zbliżającym się terminie utraty ważności Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Oświadczam, że powyższe oświadczenie wypełniłem/am dobrowolnie zgodnie z prawdą.

...............…………………………..
                                                                                                              (data i czytelny podpis)

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:
Administrator Pana/i Danych Osobowych
Administratorem Pana/i danych osobowych jest Dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia działający z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, mający siedzibę przy ul. Chałubińskiego 8 w Warszawie (00-613), z którym może Pan/i skontaktować się pod adresem ado@nfz-warszawa.pl. 

Inspektor Ochrony Danych
Inspektor Ochrony Danych to osoba, z którą możesz się skontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z Twoich praw związanych z przetwarzaniem danych.
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ są następujące:
Tel. 22-279-76-94
iod@nfz-warszawa.pl
ul. Tytusa Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa
Podstawy prawne i cel przetwarzania danych osobowych
Pana/i dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań ustawowych i obowiązków ustawowych, a szczególności na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 
(Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), związanych z wydaniem Europejskiej Karty Ubezpieczenia zdrowotnego i przypomnieniem o terminie ważności karty oraz możliwości jej wydania we wcześniejszym terminie. 

Odbiorca Pana/i danych osobowych
Odbiorcą Pan/i danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Pana/i dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego na podstawie obowiązujących przepisów prawa powszechnie obowiązującego. 

Pana/i dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby realizacji ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, obrony roszczeń oraz zadań wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2018 r. poz. 217).

Państwa prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Posiada Pan/i prawo do:
•	uzyskania dostępu do swoich danych,
•	zażądania sprostowania swoich danych osobowych,
•	przenoszenia swoich danych(o ile w danym przypadku przysługuje),
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego,
•	wniesienia sprzeciwu,
•	cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 
Wnioski w sprawie realizacji Pan/i praw dotyczących danych osobowych można złożyć:
•	osobiście w siedzibie Administratora Danych Osobowych,
•	elektronicznie ze swojego konta na ePUAP, za pośrednictwem poczty elektronicznej,
•	listownie na adres naszej placówki.

Wniesienie skargi do organu nadzorczego
Ma Pan/i prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku przekonania, że Pana/i dane osobowe zostały naruszone. Wniesienie skargi przysługuje Pan/i od każdej czynności wykonanej przez Administratora Danych Osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych.
Organem nadzorczym w Polsce jest to Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Profilowanie i zautomatyzowane podejmowanie decyzji
Przekazane przez Pana/ią dane osobowe nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, jak również profilowania.

...............…………………………..
                                                                                                              (data i czytelny podpis)