Narodowy Fundusz Zdrowia - Mazowiecki Oddział Wojewódzki

Uprawnionymi do uzyskania dokumentu S1 są osoby zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ jako osoby nie mające miejscazamieszkania na terenie Polski.

Do osób tych należą m.in.:

• pracownicy najemni
• osoby prowadzące własną działalność gospodarczą
• emeryci i renciści
• członkowie rodziny ubezpieczonych

Wydawany na podstawie wniosku dokument S1 potwierdza uprawnienia ubezpieczonego (lub członka jego rodziny) do opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania od momentu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ jako osoby zamieszkującej poza Polską. Po otrzymaniu dokumentu S1 należy go niezwłocznie zarejestrować w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (odpowiednik NFZ w państwie zamieszkania).

Po jego rejestracji osoby wskazane w dokumencie S1 powinny otrzymać wewnętrzny dokument uprawniający je do pełnego zakresu opieki zdrowotnej w zakresie i na zasadach obowiązujących w tym państwie.

Instytucja, której przedłożony zostanie dokument S1 może odmówić jego rejestracji w sytuacji gdy osoba wskazana w dokumencie wg obowiązującego w tym państwie prawa nie zamieszkuje w nim (lub nie dostarczyła dokumentów niezbędnych do potwierdzenia swojej sytuacji).
Przekazanie informacji o odmowie rejestracji dokumentu S1 ze względu na bycie ubezpieczonym w kraju zamieszkania jest podstawą dla NFZ do wydania decyzji ustalającej w którym państwie osoba powinna być ubezpieczona (zachowując zasadę uniknięcia podwójnego ubezpieczenia w tym samym okresie).

Warszawa, 26 luty 2013 roku

Wniosek o wydanie dokumentu S1 można złożyć:

1. osobiście
2. listownie
3. za pośrednictwem faksu
4. drogą elektroniczną

Każdy wniosek musi być podpisany (odręcznie/elektronicznie) przez ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego.

Wnioski przesyłane korespondencyjnie należy kierować na adres:

Mazowiecki OW NFZ
Chałubińskiego 8
00-613 Warszawa
faks: +48 22 582 84 21
e-mail:

Warszawa, 30 stycznia 2014 roku

Pisemna prośba o wydanie dokumentu S1 musi zawierać następujące dane niezbędne do jego rozpatrzenia:

1. typ wnioskowanego dokumentu
2. imię
3. nazwisko
4. data urodzenia
5. PESEL
6. adres zamieszkania deklarowany w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

ulica i nr/lokal:
kod pocztowy i miasto:
państwo:

7. status osoby, której ma być wydany dokument S1

• osoba ubezpieczona
• członek rodziny osoby ubezpieczonej
• emeryt/ rencista
• członek rodziny emeryta/rencisty
• osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury/renty

8. sposób odbioru wnioskowanego dokumentu:

• osobiście
• pocztą na adres zamieszkania
• pocztą na adres osoby upoważnionej do odbierania korespondencji

9. dane osoby upoważnionej do odbierania korespondencji:

imię i nazwisko
ulica i nr/lokal
kod pocztowy i miasto
państwo

10. oświadczenie w brzmieniu:

„W przypadku konieczności ustalenia właściwego ustawodawstwa zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji w tej sprawie zgodnie z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U.z 2008 r. Nr 164, poz.1027 z późn. zm.).

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.”

11. data wypełnienia wniosku
12. podpis ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego

Gotowe wzory wniosków o wydanie dokumentu S1 można pobrać ze strony internetowej polskiej instytucji łącznikowej (adres poniżej):

https://www.ekuz.nfz.gov.pl

Warszawa, 26 luty 2013 roku